ประคองกาย คลายทุกข์
องค์การบริหารส่วนจังหวัดภูเก็ต
สำหรับเจ้าหน้าที่
หลักเกณฑ์
ยืมครุภัณฑ์สำหรับผู้ป่วย
โครงการ "ประคองกาย คลายทุกข์"
แบบฟอร์มลงทะเบียน
แบบฟอร์มการยืมพัสดุ "ประคองกาย คลายทุกข์" สำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ในการฟื้นฟูสมรรถภาพและป้องกันการพิการ
ข้อมูลผู้เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
คำนำหน้า
-- โปรดเลือก --
นาย
นาง
นางสาว
เด็กชาย
เด็กหญิง
อื่นๆ
อื่นๆ
ชื่อ
นามสกุล
เบอร์ติดต่อ
ตัวอย่าง 0801234567
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย
-- โปรดเลือก --
ตนเอง
บิดา - มารดา
บุตร
สามี - ภรรยา
อื่นๆ
อื่นๆ - โปรดระบุ
ข้อมูลผู้ป่วย
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
คำนำหน้า
-- โปรดเลือก --
นาย
นาง
นางสาว
เด็กชาย
เด็กหญิง
อื่นๆ
อื่นๆ
ชื่อ
นามสกุล
อายุ
เบอร์ติดต่อ
ตัวอย่าง 0801234567
ประเภทผู้ป่วย
(สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
ผู้พิการ
ผู้สูงอายุ
ผู้ที่อยู่ในระยะกึ่งเฉียบพลัน
ผู้ที่อยู่ในระยะพึ่งพิง
ข้อมูลที่อยู่ตามบัตรประชาชน
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
อำเภอ
-- โปรดเลือก --
เมืองภูเก็ต
กะทู้
ถลาง
ตำบล
รหัสไปรษณีย์
ข้อมูลที่อยู่อาศัยจริงที่ใช่ในการติดต่อ
ใช้ที่อยู่เดียวกับที่อยู่ตามบัตรประชาชน
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
อำเภอ
-- โปรดเลือก --
เมืองภูเก็ต
กะทู้
ถลาง
ตำบล
รหัสไปรษณีย์
สถานบริการที่ท่านสะดวกติดต่อ
-- โปรดเลือก --
โรงพยาบาลองค์การบริหารส่วนจังหวัดภูเก็ต
รพ.สต.เกาะแก้ว
รพ.สต.บ้านเกาะมะพร้าว
รพ.สต.รัษฎา
รพ.สต.บ้านแหลมชั่น
รพ.สต.วิชิต
สอน.ฉลอง
รพ.สต.ราไวย์
รพ.สต.บ้านเกาะโหลน
รพ.สต.กะรน
รพ.สต.กะทู้
รพ.สต.เชิงทะเล
รพ.สต.บ้านบางเทา
รพ.สต.บ้านไม้ขาว
รพ.สต.ไม้ขาว
รพ.สต.ป่าคลอก
รพ.สต.บ้านพารา
รพ.สต.บ้านเกาะนาคา
รพ.สต.บ้านม่าหนิก
รพ.สต.ศรีสุนทร
รพ.สต.สาคู
รพ.สต.กมลา
รพ.วชิระภูเก็ต
รพ.ถลาง
รพ.ป่าตอง
เทศบาลนครภูเก็ต
เทศบาลตำบลรัษฎา
องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะแก้ว
PCU มุดดอกขาว
เทศบาลตำบลศรีสุนทร
รายการวัสดุที่ต้องการยืม
*คลิก
เพื่อดูภาพตัวอย่าง
เบาะรองนั่งสำหรับคนพิการ
เบาะรองนั่งสำหรับคนพิการ
ไม้เท้าอลูมิเนียมแบบสามขา
ไม้เท้าอลูมิเนียมแบบสามขา
เครื่องช่วยเดินชนิด 4 ขา มีล้อ
เครื่องช่วยเดินชนิด 4 ขา มีล้อ
เครื่องช่วยเดินชนิด 4 ขา
เครื่องช่วยเดินชนิด 4 ขา
เก้าอี้นั่งถ่าย
เก้าอี้นั่งถ่าย
รายการครุภัณฑ์ที่ต้องการยืม
*คลิก
เพื่อดูภาพตัวอย่าง
แผ่นรองตัวสำหรับผู้ป่วยอัมพาตหรือที่นอนลม(แบบรังผึ้ง)
แผ่นรองตัวสำหรับผู้ป่วยอัมพาตหรือที่นอนลม(แบบรังผึ้ง)
เตียงเฟาว์เลอร์แบบ 3 ไกร์ ชนิดมือหมุน
เตียงเฟาว์เลอร์แบบ 3 ไกร์ ชนิดมือหมุน
รถเข็นชนิดนั่ง
รถเข็นชนิดนั่ง
รถเข็นนั่งถ่าย
รถเข็นนั่งถ่าย
แผ่นรองตัวสำหรับผู้ป่วยอัมพาตหรือที่นอนลม (แบบลอน)
แผ่นรองตัวสำหรับผู้ป่วยอัมพาตหรือที่นอนลม (แบบลอน)
เตียงฝึกยืนแบบไฟฟ้าสำหรับเด็ก
เตียงฝึกยืนแบบไฟฟ้าสำหรับเด็ก
เตียงฝึกยืนแบบไฟฟ้าสำหรับผู้ใหญ่
เตียงฝึกยืนแบบไฟฟ้าสำหรับผู้ใหญ่
เครื่องดูดเสมหะ
เครื่องดูดเสมหะ
รายการอื่นๆที่ท่านประสงค์ขอรับเพิ่ม